窄带CE-chirp 和短纯音听性脑干反应在早产儿听力评估中的应用比较
郑周数 丁璐杨锡儿张英慧杨一晖沈毅史文迪
2007 年美国婴幼儿听力联合委员会（JCIH ）推荐使用短纯音（Tone Burst, TB ）ABR （Auditory Brainstem Response ）作为1-3 月龄婴儿听力诊断的检测项目之一[1] 。2018 年我国婴幼儿听力损失诊断与干预指南中指出：一旦短声（Click ）ABR 检测结果显示存在听力损失，则需进行短纯音ABR 测试[2] 。目的是为了明确各频率听损程度，以便了解听力图构型情况。在临床工作中，把TB ABR 作为婴幼儿听阈评估还存在一些困难：1. 测试时间长，完成双耳4 个频率的测试至少是Click ABR 的四倍时间，多数婴幼儿镇静睡眠时间有限，一次完成全部频率测试难度大；2. 在低频率刺激声接近阈值时波形分化不明显，V 波不易辨认；3. 不同频率各波潜伏期由于行波运动差异较大，频率越高潜伏期越短[3] 。因此，为了探讨chirp 声是否比短纯音更加适用于临床听力诊断开展了本项研究。
使用chirp 声进行ABR 测试，目的是为了达到耳蜗蜗底和蜗尖基底膜听神经纤维尽可能同步去极化从而使得神经反应最显著。通过让低频声信号先于高频声信号发出，克服不同频率声信号在耳蜗内行波运动导致的刺激非同步，使得chirp 声诱发的ABR V 波振幅明显大于click 声[4,5] 。NBCE-chirp 刺激声是由Claus Elberling 教授设计的一种新型刺激声，根据chirp 声诱发出的ABR 各波潜伏期不同延迟模型将chirp 刺激声分解为以500 、1000 、2000 和4000Hz 为中心频率的波段CE-chirp 刺激声[6-8] ，具有较好频率特异性。
近年来我国开放二胎政策，大龄产妇的早产儿发生率呈逐渐上升趋势，早产婴儿面临很多健康问题，本研究拟对78 例（107 耳）听力正常的早产婴幼儿500 、1000Hz NB CE-chirp 与TB ABR 进行比较分析，旨在为临床听力评估中应用更高效的检测方法提供证据。
1 资料方法
1.1 测试对象
选取2018 年7 月至2019 年1 月在宁波市妇女儿童医院听力中心就诊的早产婴幼儿（孕期<37 周），电耳镜检查排除外耳道耵聍栓塞；声导抗测试226Hz 探测音“A ”型，1000Hz 探测音按照Baldwin 分型显示“正峰”，提示中耳功能正常；畸变产物耳声发射显示通过；click ABR 电反应阈≤20dB nHL ；共78 例，其中男52 例，女26 例，由于完成双耳click ABR ，500 Hz 、1000 Hz NB CE-Chirp 和TBABR 五项测试需要1.5 小时，检测时间长，有49 例患儿在测试途中觉醒，只获得单耳的完整数据，故共为107 耳；患儿最小年龄32 天，最大年龄3.8 岁，平均年龄1.3 ±1.0 岁。平均孕期32.0 ±2.89 周，平均出生体重1.72 ±0.55kg 。
1.2 测试方法
1.2.1 测试前准备：患儿口服10% 水合氯醛溶液或进行灌肠后，待进入睡眠状态时进行测试。
1.2.2 ABR 测试仪器：采用丹麦国际听力脑干诱发电位仪Eclipse EP25 进行NB CE-chirp ABR ，TBABR 测试，在隔音屏蔽室内完成（GB/T16403 标准）。记录电极置前额正中发际处，参考电极置同侧乳突，鼻根接地，极间电阻≤3k Ω；采用EAR-3A 插入式耳机，导声软管25cm ；交替极性；滤波带通0.1-1.5kHz ，电信号采用贝式计权叠加[9] ，叠加次数1000 次。从60dB nHL 刺激声强开始，强度递减进行检测，以刚能引出可重复波V 的刺激声强为反应阈，每个强度至少做2 条以判断重复性。NBCE-chirp 、TB ABR 测试刺激速率为27.1/s ，分析时间20ms 。ABR 采用ISO 389-6 定标标准，5 个正弦波，上升期—平台期—下降期比例为2-1-2 。完成双耳500Hz 和1000Hz 的NB CE-chirp ABR 约需30-40 分钟。
展开全文
1.2.3 测试步骤：先测试click ABR ，筛选出电反应阈≤20 dB nHL 患儿，测试其500Hz 的NB CE-chirp 和TB ABR ，1000Hz 的NB CE-chirp 和TB ABR ，若患儿在测试过程中觉醒，则只保留已完成两种测试方法的结果。检查结果由2 位经验丰富的听力师进行判定。
1.3 统计学分析
采用统计软件SPSS19.0 数据包对500 、1000HzNBCE-chirp 和TB ABR 的电反应阈、阈值V 波潜伏期和振幅进行配对样本t 检验。
2.1 500 、1000Hz NB CE-chirp 和TB ABR 的特征
500 、1000Hz NB CE-chirp 和TB ABR 的平均反应阈、阈值V 波潜伏期见表1 。500 、1000Hz NBCE-chirp ABR 电反应阈低于TB ABR （P=0.000, P<0.01 ）,500Hz 的NB CE-chirp 和TB ABR 的反应阈分别为28.49 ±6.18 dB nHL 和37.26 ±5.82 dB nHL ，差值为8.77dB ；1000Hz 的NB CE-chirp ABR 和TBABR 的反应阈分别为19.02 ±6.27 dB nHL 和26.50 ±7.75 dB nHL ，差值为7.48 dB 。NB CE-chirp ABR 阈值V 波潜伏期均明显短于TB ABR （P=0.000, P<0.01 ），500Hz NB CE-chirp 和TB ABR 阈值V 波潜伏期分别为为8.73 ±0.96 ms 和13.92 ±0.90 ms ，1000Hz NB CE-chirp 和TB ABR 阈值V 波潜伏期分别为8.51 ±0.72 ms 和12.00 ±0.87 ms 。
2.2 500 、1000Hz NB CE-chirp 和TB ABR 在40dBnHL 和阈值强度时V 波振幅
500 、1000Hz NB CE-chirp 和TB ABR 在40dBnHL 和阈值强度时V 波振幅的均值及差异见表2 。在40dB nHL ，500Hz NB CE-chirp 和TB ABR 的V 波振幅分别为0.21 ±0.09 μV 和0.17 ±0.06 μV ；1000Hz NB CE-chirp 和TB ABR 的V 波振幅分别为0.29 ±0.12 μV 和0.21 ±0.10 μV 。在NB CE-chirp 和TB ABR ，1000Hz 的V 波振幅均显著大于500Hz 。差值均有统计学意义（P=0.000, P<0.01 ）。在阈值强度，500Hz NB CE-chirp 和TB ABR 的阈值V 波振幅分别为0.13 ±0.08 μV 和0.14 ±0.05 μV ；1000Hz NB CE-chirp ABR 和TB ABR 的阈值V 波振幅分别为0.13 ±0.04 μV 和0.14 ±0.04 μV 。差值无统计学意义（P=0.2556 ，P=0.166 ，P>0.05 ）。
早产儿是指出生时胎龄<37 周的新生儿, 其中出生体重<1500g 者为极低出生体重儿(VLBW ) ，< 1000g 为超低出生体重儿(ELBW ) 。早产儿易发生许多并发症, 如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等, 需机械通气、长时间在NICU 监护治疗, 这些因素可促使发生听力障碍，所以对早产儿的听力随访已逐渐成为新生儿领域的重要问题[10] 。临床上如何准确、高效并全面地评估早产儿的听力显得尤其重要。Click ABR 是目前临床应用最广泛最成熟的客观听力检测技术，多数临床听力室已经建立了各自实验室不同年龄段电生理反应阈、潜伏期、波间期和振幅的正常值。Click 具有良好的瞬态性，可以获得清晰的波形，但click ABR 缺乏频率特异性，只能反映2-4kHz 的听力，可能会低估或高估低频段的听力损失程度，故如何准确并有效地评估低频段的听力成为临床研究的重要内容。TB 和NB CE-chirp 声信号都具有良好的频率特异性，TB 有一定的上升、下降时间，时程从数毫秒至数十毫秒不等，是平衡诱发神经同步化和频率特异性较好的刺激信号[11] 。NB CE-chirp 声信号是一种具有补偿耳蜗行波延迟特性的刺激声，在低刺激强度时能够刺激足够宽的耳蜗基底膜毛细胞向听神经释放递质引出更明显的神经反应。国内外NBCE-chirp 刺激声的研究集中在多频稳态诱发电位（ASSR ）在听力诊断中的应用，及其与短声、短纯音诱发的ABR 对比研究等[12-19] 。但关于婴幼儿NBCE-chirp ABR 的研究甚少[20 ，21] ，而早产正常听力婴儿中NB CE-chirp 与TB ABR 的研究更是鲜见报道。周娜[22] 等发现正常成人500 、1000Hz 短音ABR 高于纯音听阈25dB 左右，崔婧[23] 等发现正常成人低频TB ABR 反应阈高于纯音听阈10-20dB 。本研究分析了78 例早产儿107 耳500 、1000Hz NBCE-chirp 和TB ABR 的特征，发现NB CE-chirpABR 电反应阈（500Hz 为28.49 ±6.18 dB nHL 、1000Hz 为19.02 ±6.27 dB nHL ）均明显低于TB ABR 的电反应阈（50 Hz 为37.26 ±5.82dB nHL 、1000Hz 为26.50 ±7.75dB nHL ），差值为8.77 和7.48dB ，故NBCE-chirp ABR 的电反应阈更接近于主观听阈。这与NB CE-chirp 的刺激声特性密切相关，NBCE-chirp 理论上具有很好的神经刺激同步性，在低刺激声强度可以使得更多的听神经纤维同步放电，使得V 波的波形分化更为明显，更加易于辨认。Clause Elberling 等[8] 研究表明chirp 声可以增加正常成人ABR 的V 波振幅，并在较低刺激强度时更明显。Rodrigues 等[16] 报道1-3 月龄正常婴儿在同等声强刺激下，除了80dB nHL ，在60 、40 、20dBnHL ，NB CE-chirp ABR V 波的振幅均大于TBABR 。同等刺激声强V 波振幅的增加是由于chirp 声能让更多的听神经元兴奋。这与本研究结论一致，在40dB nHL 同等声强刺激下，500 、1000Hz NBCE-chirp ABR 的V 波振幅（0.21-0.29 μV ）均大于TB ABR （0.17-0.21 μV ），有显著性差异（P=0.000,P<0.01 ）。NB CE-chirp 和TB ABR 的波形主要由正波V 波以及其后的负波V ’波组成，波形清晰易于辨认（见图1 ）。
由于不同频率在耳蜗产生共振部位的不同，低频产生于蜗顶，高频产生于蜗底，在ABR 测试中，频率越低，由于行波运动导致V 波潜伏期越长[24-26] ，而NB CE-chirp 刺激声设计目的是为了克服不同频率声信号在耳蜗内的行波运动时间延迟，使得同步化反应更明显，在本研究的NB CE-chirp ABR ，500 和1000Hz 阈值V 波潜伏期分别为8.73 ±0.96ms 和8.51 ±0.72ms ，差异无显著性（P=0.066,P>0.05 ），也反向印证了NB CE-chirp 刺激声这一同步化原理，使得NB CE-chirp ABR 不同频率下V 波的判定更加容易。
综上所述，NBCE-chirp 和TB ABR 均能准确地反映早产儿的低频听力，但NB CE-chirp ABR 更接近主观听阈，波幅更容易辨认，更适用于临床应用。中、低频NB CE-chirp ABR 和click ABR 测试结合能更全面、更有效率地评估早产婴幼儿的听力学特征。但针对NB CE-chirp ABR 对有不同听力损失程度患者的听力学评估价值还需深入研究，NB CE-chirpABR 是否和NB CE-chirp ASSR 一样，听力损失程度越重，其相关性就越好，还需进一步地探讨。返回搜狐，查看更多